lunes, 12 de mayo de 2014
domingo, 11 de mayo de 2014
Actualizaciones sobre la HTA
La prevalencia de hipertensión arterial sistémica
(HAS) en México ha sido mayor en los últimos años, consecuencia del
crecimiento desmesurado de enfermedades crónicas esenciales como diabetes
mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, obesidad y síndrome metabólico. No
obstante, la incidencia de crisis hipertensivas en el mundo ha disminuido en
los últimos años, en parte debido a la fácil disponibilidad y uso de
medicamentos antihipertensivos. Las crisis hipertensivas usualmente se
presentan en enfermos con HAS; sin embargo también puede ocurrir en enfermos
en quienes la HAS es de reciente diagnóstico o de corta duración. En estos
enfermos, quienes previamente normotensos, la elevación abrupta de la presión
arterial, causa mayor daño a órganos “blanco” o complicaciones a cualquier
nivel.
Entre 1.0 a 2.0% de los pacientes con hipertensión
arterial sistémica llegan a tener urgencia hipertensiva; ésta es más
frecuente en el hombre de raza negra y entre los grupos de edad de 40 a 50
años. Las complicaciones son más graves en los normotensos previos. El
retraso en el tratamiento, o la caída brusca de la tensión arterial, favorece
el daño al órgano blanco.
Las crisis hipertensivas se definen arbitrariamente
como una severa elevación de la presión arterial, generalmente considerada de
la cifra diastólica mayor a 120 mm/Hg. Los puntos de corte que definen una
crisis hipertensiva no se encuentran estandarizados en los textos nacionales e
internacionales, puesto que el contexto clínico es lo que sienta la pauta para
clasificar y tratar a los enfermos.
Por tanto debemos tener cuidado con nuestros
pacientes y monitorizarlos continuamente para evitar este tipo de situación no
favorables a la salud y la calidad de vida.
Afectaciones de la enfermedad
La hipertensión arterial
es uno de los principales factores de riesgo modificables para la cardiopatía
isquémica y el principal factor de riesgo para los accidentes vasculares
cerebrales, tanto hemorrágicos como trombóticos. La relación entre
hipertensión y enfermedad cardiovascular es fuerte, continua, gradual,
consistente, predictiva en independiente. Los datos procedentes de estudios de
observación prospectivos indican que en personas con presión dias- tólica de
105 mmHg el riesgo de accidente cerebrovascular es 10 veces superior al de
personas con presión diastólica de 76 mmHg, y cinco veces superior el riesgo
de episodios coronarios. Además la hipertensión es causa frecuente de
insuficiencia cardíaca en el adulto y favorece otras enfermedades
cardiovasculares (aneurisma disecante, etc.) y renales.
Aproximadamente el 30% de la población mexicana padece
hipertensión arterial (alrededor de 15 millones de mexicanos son hipertensos)1. En el 90% de los casos de
hipertensión arterial la causa es desconocida y a esta forma se le ha
denominado “hipertensión arterial esencial”.
Debemos tener en cuenta
que las afecciones de la hipertension arterial esencial son importantes ya que
tienen un patrón hereditario.
La hipertensión arterial que
tiene una causa demostrable, se le ha denominado hipertensión arterial
secundaria.
Por otro lado, la hipertensión
arterial esencial, puede aparecer en forma aislada o forma parte de un complejo
de alteraciones que se encuentran alrededor de la resistencia a la insulina.
El síndrome metabólico es un
poderoso predisponente para padecer ateroesclerosis y sus complicaciones.
La hipertensión arterial
tiene importancia para todo médico, independiente de su especialidad por tres
razones:
·
La frecuencia de la enfermedad en la población general.
·
La enfermedad incapacitante y aumento de la mortalidad que produce la hipertensión
arterial por el daño a órganos de impacto: corazón: insuficiencia cardiaca;
arteriosclerosis: aneurismas vasculares; riñón: insuficiencia renal; ojos;
ceguera, etc.
·
El aumento de la mortalidad por su participación como factor de riesgo en
la aterogénesis aterosclerosis coronaria (infarto del miocardio) cerebral
(accidentes oclusivos) o periférica (claudicación intermitente).
Por lo tanto se puede
concluir que médico cuando se enfrenta a la hipertensión arterial debe de
enfocar su atención en tres aspectos básicos:
·
Hipertensión esencial vs hipertensión secundaria
·
Daño en los órganos de impacto
· Tratamiento etiológico en las causas secundarias o farmacológico en la
hipertensión esencial
Diagnostico, tratamiento y recomendaciones generales.
Nuestra función principal
como médicos es dar un diagnostico oportuno y un tratamiento eficaz a nuestro
paciente. Tanto el diagnostico como el tratamiento están regulados en la
NOM-030-SSA2-2009 y tenemos que seguir las indicaciones pertinentes. A continuación
mostrare el apartado de diagnostico y el de tratamiento de la norma y de la Guía de Tratamiento Farmacológico para el Control de la
Hipertensión Arterial y los links correspondientes, para su mejor
estudio.
Diagnostico:
“9. Diagnóstico
9.1 El paciente con
sospecha de HAS en el examen de detección deberá acudir a confirmación
diagnóstica sin medicación antihipertensiva y sin cursar alguna enfermedad
aguda.
9.2 Se considera
que una persona tiene HAS si la PA corresponde a la clasificación señalada en el
numeral 6.1 de esta Norma.
9.3 El diagnóstico
se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones realizadas en intervalos
de tres a cinco minutos dos semanas después de la detección inicial, con cifras
igual o superior a las consideradas en el numeral 3.15.
9.4 Cuando la PA
sistólica y diastólica se ubican en diferentes etapas de HAS se utilizará el
valor más alto para clasificarlo.
9.5 Si no se confirma el diagnóstico de
HAS, los individuos con PA óptima o normal serán estimulados a efecto de
mantener estilos de vida saludables. Aquellos pacientes con PA fronteriza serán
enviados a recibir tratamiento conductual con el fin de reducir los niveles de
PA al óptimo.”
Tratamiento:
"Tratamiento Del
Enfermo Hipertenso
El objetivo principal del tratamiento del paciente con hipertensión
arterial es la recuperación de su esperanza y calidad de vida, las que son
afectadas profundamente por la enfermedad no controlada. Este objetivo se logra
a través de la prevención en el desarrollo de HAS, control de las cifras de
presión arterial a los niveles considerados como meta y la regresión tanto de
las complicaciones directas de la hipertensión, como de la aterosclerosis,
esta última es más frecuente y acelerada en el hipertenso arterial, en quien
además, la frecuencia de otros factores de riesgo para la aterosclerosis como
la dislipidemia y la resistencia a la insulina es mucho mayor que en la
población general.15 El indicador clínico mas útil para medir el alcance del
objetivo principal, es el alcance y mantenimiento de las metas de presión
arterial, diseñadas de acuerdo al riesgo de cada paciente.
A quién tratar
Deberá tratarse farmacológicamente de primera intención a todos los
pacientes con HAS con riesgo alto y muy alto y a aquellos pacientes con riesgo
bajo y medio que no hayan logrado su control de (PA) además de haber realizado
cambios al estilo de vida pertinentes.
En la actualidad se utilizan siete familias de fármacos para el control
de la hipertensión:
1) Diuréticos
2) Alfa bloqueadores
3) Beta bloqueadores
4) Bloqueadores de canales de calcio o calcio antagonistas
5) IECA (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)
6) ARA II (antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II).
7) Bloqueadores directos de renina
La elección del tratamiento farmacológico se sustenta en el análisis
individual de hipertensión, la gravedad y tiempo de evolución, así como de
las condiciones clínicas asociadas, tales como índice de masa corporal,
valoración del metabolismo de carbohidratos y lípidos, función renal,
disfunción eréctil y microalbuminuria.
Recomendaciones
generales
1. Siempre recomendar cambios conductuales (estilo de vida saludable).
2. Reducir las cifras de PA lo mas pronto posible hasta alcanzar los
valores
óptimos de acuerdo con el nivel de riesgo de cada paciente.
3. Utilizar dosis terapéuticas de fármacos que permitan alcanzar el
efecto óptimo y
reducir al máximo sus efectos colaterales.
4. Esperar un mínimo de cuatro semanas para evaluar la respuesta terapéutica
efectiva antes de modificar la terapia antihipertensiva.
5. Si no se logra el objetivo terapéutico, pero sí hubo respuesta,
combinar con otro fármaco, en lugar de aumentar la dosis del primero, ya que
impacta en su efecto terapéutico e incrementa sus efectos indeseables.
6. Si no hay respuesta terapéutica o no fue tolerado el medicamento,
cambiar a otro grupo farmacológico.
7. Si no se logra el control con dos medicamentos deberá agregarse un
tercero (siempre incluir un diurético a dosis bajas).
8. Utilizar preferentemente medicamentos de acción prolongada con
efectos cercanos o mayores a las 24 horas para favorecer la adherencia al
tratamiento y evitar la variabilidad de la PA .
9. Prescribir el medicamento antihipertensivo que por sus efectos
farmacológicos adicionales a la reducción de la presión arterial, beneficie
más a cada paciente en particular.”
Características de la Hipertensión Arterial
La hipertensiónarterial es una enfermedad
crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la
presión
sanguínea en las arterias.
Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el límite entre el riesgo
y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presión sistólica
sostenida por encima de 139 mmHg o una presión diastólica
sostenida mayor de 89 mmHg, están asociadas con un aumento
medible del riesgo de aterosclerosis
y por lo tanto, se considera como una hipertensión clínicamente significativa.
La hipertensión arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad
considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más
importantes de salud pública,
especialmente en los países
desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel
mundial. La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar;
sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.
La hipertensión crónica es el factor de riesgo modificable más importante para
desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como para la enfermedad
cerebrovascular y renal. Se sabe también que
los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que
las mujeres, situación que se modifica cuando la mujer llega a la menopausia,
ya que antes de esta posee hormonas protectoras que desaparecen en este
periodo, a partir de ese momento la frecuencia se iguala, por lo tanto la mujer
debe ser más vigilada para esta enfermedad en los años posteriores de la
menopausia.
